PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT VÀ CHỈNH NHA THÔNG THƯỜNG
- Võ Trương Như Ngọc
BSNT. Lê Thi Hương
- Giới thiệu
Điều trị chỉnh nha thông thường bao gồm sự di chuyển răng, thay đổi sự tăng trưởng để điều chỉnh lệch lạc khớp cắn và cải thiện thẩm mỹ khuôn mặt. Phẫu thuật chỉnh hình răng mặt có thể được phối hợp với chỉnh nha thông thường nếu nguyên nhân sai lệch khớp cắn là do xương hàm. Phẫu thuật nhằm mục đích thiết lập lại tương quan giữa xương hàm trên/ xương hàm dưới và/hoặc sắp xếp lại xương ổ răng.
Các dị tật răng mặt nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến chức năng khớp thái dương hàm và ảnh hưởng đến giao tiếp. Ví dụ như suy giảm chức năng nhai, nuốt và nói, có thể liên quan đến lệch lạc khớp cắn loại II, loại III nặng và khớp cắn hở. Thẩm mỹ khuôn mặt có thể ảnh hưởng đến tâm lý của bệnh nhân, mối quan hệ với mọi người và ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống nói chung.
Phẫu thuật chỉnh hình răng mặt không thay thế cho chỉnh nha thông thường. Phẫu thuật phải được phối hợp với chỉnh nha và các điều trị nha khoa khác để đạt được chức năng và thẩm mỹ tối ưu. Trong những năm gần đây, nhờ sự tiến bộ trong điều trị kết hợp chúng ta đã giải quyết được các trường hợp sai khớp cắn nghiêm trọng mà trước đó không giải quyết được.
- Tiêu chí lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật
Việc giới thiệu bệnh nhân có tiềm năng phải phẫu thuật hỗ trợ đáng kể cho việc lập kế hoạch điều trị. Bệnh nhân được thông báo trước là phải điều trị phẫu thuật sẽ có thời gian để nắm bắt được các giai đoạn điều trị toàn diện trước khi tham khảo ý kiến của các chuyên gia tiếp theo và chuẩn bị trước về tâm lý.
Phẫu thuật chỉnh hình răng mặt được chỉ định trong các trường hợp:
- Lệch lạc khớp cắn loại III mức độ trung bình đến nặng (xương hàm trên lùi ra sau và/hoặc xương hàm dưới nhô ra trước)
- Khớp cắn hở đặc biệt kết hợp với sự bất thường môi và cười hở lợi (tăng kích thước dọc).
- Khớp cắn sâu tiến triển nghiêm trọng cùng với giảm chiều cao của mặt
- Hẹp hàm trên mà không còn khả năng nong rộng hàm (thường ở trẻ nữ trên 15 tuổi và trẻ nam trên 17 tuổi).
- Lệch lạc khớp cắn loại II tiến triển mức độ từ trung bình đến nặng
- Bệnh nhân bị lẹm cằm nghiêm trọng
- Bệnh nhân bị khe hở môi – vòm miệng và các hội chứng khác.
- Bất đối xứng về xương, đặc biệt là xương hàm dưới và mặt phẳng khớp cắn bị nghiêng
- Cân nhắc về tâm lý của bệnh nhân
Nói chung, hầu hết bệnh nhân chấp nhận phẫu thuật thường có tâm lý mạnh mẽ. Các nghiên cứu cho thấy 75 – 80% bệnh nhân chấp nhận phẫu thuật để cải thiện về thẩm mỹ và chức năng (Ostler và Kiyak 1991). Những bệnh nhân này thường tự trấn an bản thân, chấp nhận các khó khăn về thể chất và tâm lý gặp phải trong suốt quá trình điều trị. Khoảng 90% bệnh nhân phẫu thuật được báo cáo hài lòng với kết quả. Hơn 80% bệnh nhân nói rằng nếu được lựa chọn lại họ vẫn sẽ lựa chọn cách điều trị phẫu thuật và họ sẽ nói cho những người khác biết về điều này (Ostler và Kiyak 1991).
Tuy nhiên, việc đánh giá tâm lý một cách toàn diện đối với những bệnh nhân kỳ vọng quá cao vào kết quả đạt được hoặc những bệnh nhân bị ép buộc điều trị là cần thiết.
- Lập kế hoạch điều trị phẫu thuật
Nên có sự hội chẩn sơ bộ giữa bác sỹ chỉnh nha và bác sỹ phẫu thuật hàm mặt sau đó tham khảo ý kiến của chuyên gia xương khớp rồi mới quyết định chỉ chỉnh nha đơn thuần hay kết hợp với phẫu thuật và cuối cùng lập kế hoạch điều trị. Ngoài ra cần phải cân nhắc xem bệnh nhân có cần thiết phải điều trị về nha chu, nội nha và phục hình hay không. Kết quả đạt được tốt nhất khi bác sỹ chỉnh nha, bác sỹ phẫu thuật và các bác sỹ khác hiểu và hợp tác tốt với nhau.
- Các phương pháp phẫu thuật chỉnh hình răng mặt
- Phương pháp mở xương kiểu Lefort I
Hình 1: Phẫu thuật mở xương hàm trên theo kiểu Lefort I
Phẫu thuật mở xương hàm trên theo kiểu Lefort I là cách chủ yếu. Giống như hình 1, xương hàm trên được phẫu thuật cắt rời hoàn toàn khỏi xương sọ, nó có thể di chuyển theo mọi hướng. Phương pháp này được chỉ định trong trường hợp:
- Có sự khác biệt theo chiều trước – sau. Ví dụ: lệch lạc khớp cắn loại II: xương hàm trên nhô ra trước; lệch lạc khớp cắn loại III: xương hàm trên lùi sau.
- Sự khác biệt theo chiều đứng. Ví dụ: tầng mặt giữa dài cùng với khớp cắn hở và cười hở lợi hoặc khớp cắn sâu do xương (thấy được chút ít hoặc không thấy được răng cửa hàm dưới).
Hình 2: Phẫu thuật mở xương theo kiểu Lefort I để điều trị cắn hở phía trước
- Sự khác biệt theo chiều ngang. Ví dụ: hẹp hàm trên cùng với cắn chéo răng sau.
- Sự bất đối xứng làm nghiêng mặt phẳng khớp cắn.
- Có thể kết hợp với phẫu thuật hàm dưới (gọi chung là phẫu thuật hai hàm).
- Phẫu thuật mở xương hai bên theo mặt phẳng đứng dọc giữa – phẫu thuật xương hàm dưới
Kỹ thuật mở xương hai bên theo mặt phẳng đứng dọc giữa được sử dụng phổ biến ở hàm dưới. Phẫu thuật cắt hai bên xương hàm dưới qua phía xa các răng hàm lớn thứ hai, xương hàm dưới được chia thành ba phần: hai phần phía sau cùng với lồi cầu và một phần phía trước.
Hình 3: Phẫu thuật xương hàm dưới
Phương pháp này được chỉ định trong các trường hợp:
- Sự khác biệt theo chiều trước – sau. Ví dụ: Lệch lạc khớp cắn loại II do hàm dưới lùi sau và loại III do hàm dưới nhô ra trước.
- Sự khác biệt theo chiều đứng dọc liên quan với sự khác biệt theo chiều trước – sau. Ví dụ thiếu hụt kích thước dọc thường liên quan với khớp cắn sâu
- Mất cân đối. Ví dụ: quá sản, thiểu sản lồi cầu hay kém phát triển một nửa mặt
Hình 4: Sửa chữa sai khớp cắn loại III do xương có thể bao gồm đưa xương hàm trên ra trước và lùi xương hàm dưới ra sau.
- Phẫu thuật tạo hình cằm – đưa cằm ra trước, lùi cằm ra sau
Phẫu thuật tạo hình cằm chủ yếu là các thủ thuật về thẩm mỹ để sửa chữa cằm quá to hoặc quá nhỏ, theo chiều đứng dọc và / hoặc theo chiều ngang cũng như sự mất cân xứng của cằm. Trong một số trường hợp, lệch lạc khớp cắn có thể được giải quyết bằng chỉnh nha, tuy nhiên sự khác biệt về xương còn lại có thể ảnh hưởng đến thẩm mỹ khuôn mặt. Ví dụ như chỉnh nha có thể điều trị thành công sai khớp cắn loại II nhưng cằm của bệnh nhân vẫn lùi sau.
Phẫu thuật tạo hình cằm có thể được sử dụng hỗ trợ cho các phẫu thuật mở xương khác để tránh phẫu thuật đưa hàm ra trước hoặc lùi sau quá mức. Ví dụ sai khớp cắn loại II do hàm dưới lùi ra sau có thể được điều trị phẫu thuật bằng cách đưa hàm dưới ra trước kết hợp với phẫu thuật tạo hình cằm thay thế cho việc phẫu thuật đưa hàm ra trước quá mức sẽ có nguy cơ tái phát cao.
Hình 5: Bệnh nhân sai khớp cắn loại II do hàm dưới lùi sau được điều trị bằng phẫu thuật mở xương hai bên theo mặt phẳng đứng dọc giữa để đưa hàm dưới ra trước và phẫu thuật tạo hình cằm.
- Nong rộng xương hàm trên nhanh bằng phẫu thuật hỗ trợ
Nong rộng xương hàm trên nhanh thường được thực hiện ở những người trẻ để điều trị hẹp xương hàm trên và đa số thành công khi thực hiện trước khi đường khớp khẩu cái đóng. Ở những bệnh nhân mà đường khớp khẩu cái đã đóng, việc nong rộng xương hàm trên được thực hiện bằng phẫu thuật hỗ trợ, hoặc nong rộng bằng phẫu thuật theo cách mở xương Lefort I. Nong rộng xương hàm trên nhanh bằng phẫu thuật hỗ trợ sẽ làm cho kết quả nong rộng được ổn định hơn. Bệnh nhân cần được đeo khí cụ nong hàm trước khi phẫu thuật. Các đường phẫu thuật tương tự như trong Lefort I không làm cho gãy xương nhưng có sự chia đôi ở giữa xương hàm trên nhằm giải phóng các vùng xương chống lại sự nong rộng sang bên của hàm trên. Bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng khí cụ nong hàm 5 – 7 ngày sau phẫu thuật, nong rộng trung bình 0,5 mm mỗi ngày. Phương pháp này là một hình thức tạo xương gián đoạn, sẽ được thảo luận dưới đây.
Phương pháp phẫu thuật hỗ trợ nong nhanh xương hàm trên là phẫu thuật giai đoạn I ở những bệnh nhân sai khớp cắn loại III xương để sửa chữa sự thắt hẹp hàm trên trước khi mất bù và phẫu thuật hai hàm để sửa chữa chứng loạn sản xương theo mặt phẳng đứng dọc giữa. Kế hoạch điều trị hai giai đoạn này sẽ cho kết quả nong rộng hàm ổn định hơn điều trị phẫu thuật một giai đoạn.
Hình 6: Trước phẫu thuật & Sau phẫu thuật
- Sự tạo xương gián đoạn
Sự tạo xương gián đoạn được giới thiệu bởi bác sỹ phẫu thuật người Nga tên là Llizarov (1988) để kéo dài xương dài bằng cách thực hiện phẫu thuật mở xương hoặc corticotomy sau đó làm gián đoạn từ từ hai phần của xương. Trong giai đoạn này xương được tạo ra giữa hai đoạn xương và cứng chắc dần dần. Tỷ lệ làm gián đoạn xương khoảng 1 mm một ngày. Phẫu thuật hỗ trợ nong nhanh xương hàm trên là một dạng của tạo xương gián đoạn. Tạo xương gián đoạn cũng được sử dụng để đưa ra trước và / hoặc nong rộng xương hàm dưới ở bệnh nhân có xương hàm dưới nhỏ mà phẫu thuật kéo dài hoặc mở rộng bị hạn chế bởi sự khó khăn trong việc bảo tồn mô mềm.
- Ổn định hàm sau phẫu thuật
Duy trì hàm ở vị trí mong muốn sau phẫu thuật liên quan đến việc cố định các đoạn xương. Kỹ thuật cố định đã thay đổi trong hai thập kỷ qua, từ cố định liên hàm bằng chỉ thép cho đến cố định từng hàm cứng chắc.
Cố định từng hàm cứng chắc đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho thấy sự ổn định của phẫu thuật hơn là việc cố định liên hàm bằng chỉ thép (Dolce 2000). Các đoạn xương được cố định bằng nẹp kim loại (chủ yếu là titan) và vít. Nẹp titan được cố định vĩnh viễn không được lấy bỏ sau khi lành thương. Gần đây, đã phát triển nẹp vít tự tiêu (Turvey và cộng sự 2002, 2006).
- Sự ổn định của phẫu thuật đưa hàm ra trước hoặc lùi sau
Các phương pháp như đưa xương hàm dưới và xương hàm trên ra trước đã được chứng minh là cho kết quả khá ổn định, các phương pháp khác sự ổn định ít hơn. Sự tái phát có thể xảy ra trong vòng năm đầu tiên sau phẫu thuật và liên quan đến lành thương sau phẫu thuật, chỉnh nha sau phẫu thuật và sự thích nghi sinh lý ngắn hạn.
Điều trị sau phẫu thuật thay đổi qua một thời gian dài, 1 đến 5 năm sau phẫu thuật, liên quan đến sự thích nghi dài hạn của một số bệnh nhân và sự tăng trưởng sau phẫu thuật. Ví dụ đưa xương hàm trên ra trước là phương pháp ổn định trong năm đầu tiên sau phẫu thuật, một vài thay đổi nhỏ có thể dự đoán trước do sự phát triển xuống dưới của xương hàm trên (Proffit và cộng sự 2007). Một số phương pháp có nguy cơ tái phát cao, bệnh nhân nên được thông báo trước về nguy cơ tái phát này. Sự tái phát tiềm năng là một yếu tố trong lập kế hoạch điều trị, bệnh nhân không nên kỳ vọng quá cao và phải biết được những hạn chế của các phương pháp này. Phẫu thuật di chuyển hàm có nguy cơ tái phát cao bao gồm những di chuyển lớn hơn 10 mm theo bất kỳ hướng nào, nong rộng xương hàm trên và sự kéo dài xương hàm trên theo chiều đứng dọc.
Kết luận
Bài viết này đã đưa ra nhiều sự lựa chọn điều trị phẫu thuật phối hợp với chỉnh nha để giải quyết sự khác biệt về xương góp phần tạo nên lệch lạc khớp cắn. Sự cố định phẫu thuật và sự ổn định kết quả sau phẫu thuật cũng đã được thảo luận.
