Viêm quanh răng ở trẻ em: những quan niệm hiện đại

Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt- Trường Đại Học Y Hà Nội

Tóm tắt

Viêm quanh răng (viêm nha chu) không phải là một bệnh thường gặp ở trẻ em trong số các bệnh răng miệng phổ biến. Tuy nhiên, nếu trẻ bị viêm quanh răng thì khả năng mất răng sớm cao. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ, phát hiện sớm tình trạng mắc bệnh để điều trị kịp thời là công việc hết sức cần thiết trong thực hành nha khoa thông thường.

1.      Đặt vấn đề

Bệnh nha chu bao gồm một nhóm các bệnh nhiễm khuẩn ảnh hưởng đến tổ chức nâng đỡ của răng: lợi tự do và lợi dính, dây chằng nha chu, xê măng và xương ổ răng. Bệnh nha chu có thể là viêm lợi hoặc viêm quanh răng. Viêm lợi là một bệnh rất phổ biến ở trẻ em tuy nhiên Viêm quanh răng không phải là bệnh thường gặp ở trẻ em. Theo phân loại bệnh nha chu của Armitage và được cải tiến sử dụng cho trẻ em, viêm quanh răng ở trẻ em có 3 thể hay gặp hơn đó là: viêm quanh răng mạn tính, viêm quanh răng tiến triển (bệnh nha chu tiến triển nhanh) và viêm quanh răng được coi như là biểu hiện của bệnh toàn thân.

2.      Các yếu tố nguy cơ của bệnh nha chu

2.1.            Các yếu tố nguy cơ tại chô

Các yếu tố nguy cơ tại chỗ có thể phân loại đơn giản thành 4 nhóm: sai khớp cắn, tổn thương răng do sang chấn, các yếu tố lưu giữ mảng bám và răng mọc sai  vị trí. Có thể có sự trùng lặp giữa các nhóm này.

Sai khớp cắn

Răng xoay nên việc vệ sinh răng trở nên khó khăn và làm tăng sự lưu giữ mảng bám. Khớp cắn sang chấn có thể  làm tổn thương trực tiếp mô nha chu nâng đõ. Sai khớp cắng Angle loại II tiểu loại 2 với mức độ cắn sâu 100{b4f0efd8c881c60736075880b613e269d75c3de1c8821cc3b60020402478951b} làm tăng nguy cơ tổn thương lợi vòm miệng của các răng cửa hàm trên.

Tổn thương răng do sang chấn

Các tổn thương răng lung lay, lún và răng rơi ra ngoài là hậu quả của tổn thương dây chằng nha chu ở các mức độ khác nhau và trong các trường hợp nặng còn có tổn thương ở xương ổ răng kèm theo. Các tổn thương này làm răng lung lay cần phải cố định. Nếu răng bị chấn thương không được điều trị khi đang lung lay nhiều hoặc gây sang chấn khớp cắn sẽ dẫn tới việc các dây chằng nha chu tiếp tục bị phá hủy.

Các yếu tố lưu giữ mảng bám

Có vô số các yếu tố tăng sự lưu giữ mảng bám làm suy giảm sức khỏe của tổ chức nha chu. Các yếu tố này có thể xảy ra tự nhiên (trường hợp răng bất thường) hoặc do tác động từ ngoài. Các bất thường về răng có thể là: răng thừa (sai khớp cắn tại chỗ), răng có núm phụ, núm răng nhọn, sinh men bất toàn, các hạt men hoặc rãnh ở chân răng. Các yếu tố làm tăng lưu giữ do tác động bên ngoài có thể là: các khí cụ chỉnh nha, hàm giả bán phần, chụp răng không khít sát, các phục hồi răng sai…

2.2.Các yếu tố nguy cơ toàn thân

Các yếu tố nguy cơ toàn thân đối với bệnh nha chu có thể có nguồn gốc di truyền, bao gồm một số tình trạng được di truyền gây phá hủy tổ chức nha chu (ví dụ hội chứng Papillon Lefevre). Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ toàn thân có thể là: các yếu tố chuyển hóa, yếu tố về máu và yếu tố môi trường. Có hai yếu tố nguy cơ toàn thân hay gặp nhất đó là đái tháo đường và hút thuốc lá.

Đái tháo đường

Trẻ em bị ĐTĐ typ I không được kiểm soát sẽ có nguy cơ cao phát triển bệnh nha chu. Mối liên hệ giữa đái tháo đường với mức độ kiểm soát mảng bám là không rõ ràng nhưng có liên quan với sự xuất hiện các biến chứng toàn thân như các vấn đề về mắt và thận. Mức độ nặng của bệnh nha chu nói chung tăng theo thời gian mắc bệnh. Có rất nhiều yếu tố góp phần vào tình trạng nguy cơ mắc bệnh cao của trẻ. Các yếu tố đó có thể là di truyền hay thứ phát dẫn tới tình trạng đường máu cao. Các yếu tố này gồm: (1) Suy giảm chức năng bạch cầu đa nhân (hóa ứng động, thực bào và bám dính), (2) Rối loạn chuyển hóa collagen (các nguyên bào sợi ở lợi sản xuất ít collagen hơn và các bạch cầu đa nhân sản xuất nhiều enzym collagenase hơn so với người không bị tiểu đường). Rối loạn này dẫn tới lành thương kém. (3) Đường huyết cao tạo điều kiện thuận lợi cho các chất trung gian viêm và tăng các gốc oxy được sản xuất bởi đại thực bào.

Hút thuốc lá

Hút thuốc là yếu tố nguy cơ từ môi trường ảnh hưởng nghiêm trọng đến bệnh nha chu. Người hút thuốc có tỉ lệ mắc bệnh nha chu cao gấp 3 – 6 lần người không hút, ở người trẻ càng dễ tổn thương hơn. Thông thường các triệu chứng của bệnh nha chu bị che lấp do Nicotine và các chất khác trong thuốc lá gây co mạch, làm giảm cung cấp máu cho lợi do đó có xu hướng giảm chảy máu lợi.

Có nhiều cơ chế liên quan đến hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc bệnh nha chu .Trong thuốc lá có 3 thành phần chính ảnh hưởng đến khoang miệng đó là: Nicotine, Monoxyde de carbone và Acide cyanhydrique. Các thành phần này có các tác dụng: co mạch ngoại vi, chậm liền thương, rối loạn chức năng các tế bào đa nhân trung tính, giảm hiệu quả thực bào, giảm đáp ứng miễn dịch, thay đổi số lượng các quần thể tế bào T, giảm nồng độ Oxygenne trong mô, mất thăng bằng hệ vi khuẩn miệng, giảm lưu lượng máu trong xương ổ răng, giảm chất lượng xương, giảm nồng độ kháng thể trong nước bọt và máu đặc biệt là IgA… Nếu bệnh nhân ngừng hút thuốc lá sẽ giúp cải thiện các đáp ứng đối với kiểm soát bệnh nha chu nhưng thời gian cho sự “hồi phục” này không rõ ràng.

3.Viêm quanh răng ở trẻ em

3.1.Viêm quanh răng mạn tính

Có nhiều nghiên cứu dịch tễ học về tỉ lệ viêm quanh răng mạn tính ở trẻ em đã được thực hiện. Sự khác biệt này chủ yếu là do sử dụng các phương pháp xác định mất bám dính khác nhau và xác định các mốc khác nhau để xác định có bệnh hay khác. Một số sử dụng phim XQ trong miệng để đo từ đường ranh giới men-xê măng (CEJ) đến mào xương ổ răng, một số khác sử dụng sonde nha chu để xác định khoảng cách trên lâm sàng từ CEJ tới đáy của rãnh hoặc túi lợi. Các nghiên cứu trên phim XQ ở trẻ nhỏ, ở giai đoạn hàm răng sữa hoặc hàm răng hỗn hợp đã chỉ ra rằng sự mất bám dính không phổ biến ở trẻ dưới 9 tuổi. Quan sát dưới kính hiển vi bề mặt chân răng của 200 răng hàm lớn đã nhổ cho thấy sự mất bám dính 0,26mm ở 2/3 bề mặt của 94{b4f0efd8c881c60736075880b613e269d75c3de1c8821cc3b60020402478951b} răng. Về mặt lâm sàng, những thay đổi nhỏ như vậy không có ý nghĩa và rất khó phát hiện được.

Các kết quả nghiên cứu về bệnh nha chu ở trẻ em đã cho các kết luận sau:

·         Khi mất bám dính xảy ra ở vùng liên kẽ răng thì đó là kết quả các thay đổi bệnh lý và có sự tồn tại của cao răng dưới lợi

·         Tỉ lệ phá hủy nha chu có tương quan với DMF (sâu, mất, trám) của răng. Điều này cho thấy các bề mặt răng bị sâu dễ bị tích tụ mảng bám và trong trường hợp chăm sóc răng miệng không tốt, bệnh lý nha chu và bệnh sâu răng tiến triển độc lập với nhau.

·         Khi sự mất bám dính xảy ra ở mặt tiền đình hoặc vòm miệng thường đi kèm với các sang chấn do kĩ thuật chải răng không đúng chứ không phải do đáp ứng viêm.

3.2. Bệnh nha chu tiến triển nhanh

3.2.1. Đại cương

Bệnh nha chu tiến triển nhanh gồm một nhóm các bệnh hiếm gặp nhưng tình trạng nhiễm khuẩn tiến triển nhanh chóng ảnh hưởng đến hàm răng sữa và răng vĩnh viễn. Các rối loạn liên quan với các tình trạng nhiễm khuẩn đặc hiệu và các thiếu hụt di truyền đáp ứng miễn dịch của cơ thể người bệnh. Bản chất của các bệnh này dẫn tới mất răng sớm. Các bệnh này cần phải được chẩn đoán sớm để điều trị kịp thời mới thành công và tình trạng nha chu phải được kiểm soát định kì để đảm bảo bệnh không tái phát trở lại.

Các bệnh nha chu tiến triển nhanh trước đây được gọi là viêm nha chu sớm ở trước tuổi dậy thì và thiếu niên. Hệ thống phân loại bệnh và các tình trạng nha chu năm 1999  đã kết hợp hai bệnh trên thành một và gọi là viêm nha chu triến triển nhanh. Phân loại này đã loại bỏ yếu tố giới hạn tuổi được sử dụng trước đây dưới thuật ngữ trước dậy thì, thiếu niên và thậm chí là viêm nha chu người trưởng thành. Hiện nay người ta thấy rằng viêm nha chu tiến triển nhanh có thể ảnh hưởng cả hàm răng sữa và hàm răng vĩnh viễn, có thể khu trú và toàn bộ.

3.2.2.Bệnh nha chu tiến triển nhanh ở hàm răng sữa (viêm nha chu trước dậy thì)

Bệnh có thể biểu hiện ngay sau khi các răng mọc lên. Có thể khu trú ở một số răng hoặc toàn bộ các răng sữa. Trẻ trai thường có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn trẻ gái. Mảng bám dưới lợi chứa nhiều yếu tố có khả năng gây bệnh. Các vi khuẩn chính được xác định là nguyên nhân gây bệnh: Actinobacillus Actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium Nucleatum và Eikenella Corrodens.

Ở thể toàn bộ, lợi có màu đỏ rực, sưng và chảy máu. Các mô tăng sinh tổ chức hạt trước khi xuất hiện các đường nứt ở lợi và các vùng co lợi rộng. Các mảng bám tích tụ nhiều do những thay đổi ở mô mềm làm việc vệ sinh răng miệng khó khăn. Bệnh tiến triển rất nhanh, mất răng sữa xảy ra khi trẻ 3 – 4 tuổi. Tuy nhiên bệnh không ảnh hưởng đến toàn bộ hàm răng do sự mất xương chỉ giới hạn ở một cung răng. Trẻ bị mắc thể toàn bộ cũng nhạy cảm với các nhiễm khuẩn chung, dễ tái phát, hay gặp viêm tai giữa và nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.

Thể khu trú tiến triển chậm hơn thể toàn bộ và sự mất xương chỉ xảy ra ở các răng cửa hoặc răng hàm. Mức độ mảng bám thường thấp do các thay đổi của mô mềm là tối thiểu chỉ ở lợi viền.

Hướng dẫn vệ sinh răng miệng, lấy cao răng và các kế hoạch điều trị chân răng nên được tiến hành định kì. Nuôi cấy vi khuẩn dịch túi lợi để xác định vi khuẩn đặc hiệu gây bệnh. Nếu vi khuẩn gây bệnh vẫn tồn tại sau khi loại bỏ mảng bám nên sử dụng kháng sinh như Metronidazole hoặc Amoxycillin trong 1 – 2 tuần.  Thể toàn bộ ít đáp ứng với điều trị. Kết quả điều trị được cải thiện khi truyền các tế bào hạt (granulocyte transfusion) ở các bệnh nhân bị giảm chức năng bạch cầu trung tính. Nhổ các răng liên quan cũng làm cải thiện sự hóa ứng động của bạch cầu trung tính, điều này khiến người ta nghĩ rằng sự thiếu hụt đáp ứng miễn dịch vật chủ có thể do tác động của các vi khuẩn trong dịch nha chu. Hơn nữa, trong các trường hợp viêm nha chu toàn bộ nghiêm trọng, nhổ toàn bộ các răng sữa (sử dụng phục hình tháo lắp tạm) có thể giới hạn bệnh ở hàm răng sữa. Do vậy, giả thuyết cho rằng các tác nhân gây bệnh yếm khí không thể phát triển mạnh khi không có răng. Khi các răng vĩnh viễn mọc, nuôi cấy vi khuẩn dịch dưới lợi giúp phát hiện sớm sự tái nhiễm.

3.2.3. Bệnh nha chu tiến triển nhanh ở hàm răng vĩnh viễn (viêm nha chu thiếu niên)

Ở bộ răng vĩnh viễn, viêm nha chu tiến triển nhanh liên quan đến sự phá hủy nghiêm trọng tổ chức nha chu xảy ra sớm ở quanh thời điểm dậy thì. Bệnh có thể khu trú hay toàn bộ. Thể khu trú xảy ra ở những người khỏe mạnh với các tổn thương khu trú quanh các răng hàm lớn thứ nhất và/hoặc các răng cửa, không gặp ở nhiều hơn hai răng khác nhau. Thể toàn bộ cũng có thể gặp ở các cá thể khỏe mạnh nhưng liên quan tới trên 14 răng, lan rộng toàn bộ một hàm hoặc cả hai hàm, tuy nhiên mức độ tiêu xương nhiều thường xảy ra ở các răng hàm và răng cửa.

Dịch tễ học

Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh khoảng 0,1{b4f0efd8c881c60736075880b613e269d75c3de1c8821cc3b60020402478951b} ở các nước phát triển và khoảng 5{b4f0efd8c881c60736075880b613e269d75c3de1c8821cc3b60020402478951b} ở các nước kém phát triển mặc dù các nghiên cứu có sự chênh lệch do phương pháp sàng lọc khác nhau và tiêu chuẩn bệnh khác nhau. Tỉ lệ bệnh theo nhóm chủng tộc rõ ràng hơn. Ở vương quốc Anh, một nghiên cứu dịch tễ trên 7266 học sinh ở Coventry và Birmingham đã cho thấy tỉ lệ mắc bệnh chung ở người Caucasian là 0,02{b4f0efd8c881c60736075880b613e269d75c3de1c8821cc3b60020402478951b}, ở người Châu Á là 0,2{b4f0efd8c881c60736075880b613e269d75c3de1c8821cc3b60020402478951b} và ở người AfroCaribean là 0,8{b4f0efd8c881c60736075880b613e269d75c3de1c8821cc3b60020402478951b}. Không có sự khác biệt tỉ lệ mắc giữa nam và nữ, điều này không trùng lặp với các nghiên cứu dịch tễ trước đây cho rằng tỉ lệ nữ/nam là 3/1.

Các đặc điểm lâm sàng và xquang

Bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi 11 – 15. Triệu chứng lâm sàng bao gồm sự hình thành túi lợi và mất bám dính ở các răng cửa và răng hàm lớn vĩnh viễn. Trên phim XQ thấy rõ sự mất xương. Sự tiêu xương chéo thấy ở phía gần hoặc xa của răng hàm lớn. Sự tiêu xương chéo đôi khi thấy ở các răng cửa mặc dù xương vùng kẽ rất mỏng cũng sẽ bị tiêu nhanh chóng cho hình ảnh tiêu xương ngang. Sự mất xương quanh răng hàm lớn có thể được phát hiện trên phim cánh cắn thông thường. Khi đọc phim, nha sỹ phải hiểu rõ bệnh sử nha khoa của bệnh nhân vì những tiêu xương chéo khu trú có thể thấy cạnh các răng mọc trồi lên hoặc có phục hồi mặt bên không tốt và các răng này sẽ hơi nghiêng. Lợi có thể biểu hiện khỏe mạnh bình thường nếu mức độ mảng bám thấp, khi kiểm soát mảng bám không tốt sẽ có biểu hiện viêm lợi viền.

Thể toàn bộ cũng có thể xuất hiện ở giai đoạn dậy thì. Đặc trưng của thể bệnh này là sự tiêu xương lan rộng mức độ nghiêm trọng. Có thể có sự kết hợp tiêu xương ngang và tiêu xương chéo tạo nên hình thể mào xương ổ răng bất thường. Dù bệnh nhân kiểm soát mảng bám tốt thì  mức độ tiêu xương không tương xứng với mức độ vệ sinh răng miệng. Trong thể toàn bộ còn hình thành nhiều ổ abcess tái phát.

Một triệu chứng luôn xuất hiện đó là sự di chuyển của các răng cửa. Sự di chuyển răng không phải là biểu hiện nhất thiết của bệnh tiến triển mà do sự đứt gãy các tổ chức nha chu nâng đỡ răng. Ngược lại, tiêu xương trên diện rộng có thể xảy ra mà không gây sự di chuyển răng, chỉ báo động tránh các chấn thương nhỏ lên răng ví dụ thở miệng trong khi chơi thể thao, có thể gây lung lay răng.

Vi khuẩn học và bệnh sinh

Các vi khuẩn dưới lợi bao gồm các vi khuẩn kị khí gram âm liên kết lỏng lẻo như   Eikenella corrodens, Capnocytophaga spp., và Prevotella Intermedia. Vi khuẩn thường gặp nhất là  Actinobacillus Actinomycetemcomitans thấy ở trên 90{b4f0efd8c881c60736075880b613e269d75c3de1c8821cc3b60020402478951b} bệnh nhân. Ở bệnh nhân cũng thấy tăng IgG đáp ứng với Actinobacillus Actinomycetemcomitans nhưng số lượng vi khuẩn giảm đáng kể sau khi điều trị thành công.

A.actinomycetemcomitans có khả năng gây bệnh cao do khả năng xâm nhập mô liên kết và chúng tạo nhiều yếu tố gây độc. Những yếu tố độc này bao gồm các Lipopolisaccharide thúc đẩy sự tiêu xương, hình thành Collagenase, các chất gây độc biểu mô, yếu tố ức chế nguyên bào sợi và các Leucotoxin tiêu diệt bạch cầu trung tính và làm suy yếu hàng rào bảo vệ thứ nhất chống lại vi khuẩn.

Khoảng 70{b4f0efd8c881c60736075880b613e269d75c3de1c8821cc3b60020402478951b} bệnh nhân có sự suy giảm hóa ứng động và thực bào của bạch cầu trung tính. Sự suy giảm tính hóa ứng động là do sự giảm số lượng các Glycoprotein trên bề mặt tế bào.

Điều trị

Điều trị kết hợp lấy cao răng làm nhẵn chân răng với liệu pháp kháng sinh Tetracycline toàn thân trong 2 tuần (250mg x 4 lần/ngày) được sử dụng rộng rãi để kiểm soát bệnh.  A. actinomycetemcomitans nhạy cảm với Tetracycline, tuy nhiên Tetracycline chống chỉ định ở trẻ em < 8 tuổi. Tetracycline cũng tập trung ở dịch rãnh lợi cao gấp 10 lần so với trong huyết tương. Gần đây, liệu pháp kết hợp Metronidazole (250mg) và Amoxicillin (375mg) 3 lần/ngày x 7 ngày kết hợp với lấy cao dưới lợi cũng rất có hiệu quả.

Điều trị triệt để hơn là tiến hành phẫu thuật lật vạt để tiếp cận tốt hơn giúp làm sạch chân răng và loại bỏ các mô liên kết nhiễm khuẩn bề mặt nếu điều trị bước đầu không có kết quả. Cũng có thể sử dụng liệu pháp kháng vi khuẩn bổ trợ cho phẫu thuật lật vạt.

4.Kết luận

Bệnh thường gặp của tổ chức nha chu trẻ em là viêm lợi, phản ứng viêm không đặc hiệu, khởi phát do sự tích tụ mảng bám. Phần lớn các trường hợp viêm lợi ở nông, tuy nhiên chúng ta có thể thấy xuất hiện mất bám dính khi thăng bằng giữa các vi sinh vật và vật chủ bị thay đổi. Mỗi các nhân có cách đáp ứng khác nhau. Viêm quanh răng ở trẻ em ít gặp hơn viêm lợi tuy nhiên dễ gây mất răng cho nên cần phải phát hiện sớm và điều trị sớm.

Nha sỹ cần phải xác định các bệnh nhân có nguy cơ với bệnh nha chu để có các biện pháp dự phòng thích hợp. Chẩn đoán viêm lợi và viêm quanh răng cần dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng và XQ. Nha sỹ răng trẻ em có vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn sự xuất hiện các bệnh viêm quanh răng ở người lớn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      Nguyễn Thúy Nga (2000),  Răng trẻ em. Nhà xuất bản y học thành phố Hồ Chí Minh.

2.      Richard Welbury (2005),  Paediatric Dentistry , Third Edition, Oxford University Press.

3.      RALPH E. McDONALD (2000), Dentistry for the Child and Adolescent, Mosby Edition.

4.      Bailleur-Forestier. I (2000), ‘Parodonte de l’enfant’, EMC, 23-415-C-10