Bệnh viêm lợi ở trẻ em

Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt- Trường Đại Học Y Hà Nội

Tóm tắt

Bệnh nha chu bao gồm một nhóm các bệnh nhiễm khuẩn ảnh hưởng đến tổ chức nâng đỡ của răng: lợi tự do và lợi dính, dây chằng nha chu, xê măng và xương ổ răng. Bệnh nha chu có thể thể là viêm lợi hoặc viêm quanh răng. Dự phòng, phát hiện sớm các bệnh viêm lợi ở trẻ em là công việc hết sức cần thiết để tránh các biến chứng, di chứng đáng tiếc có thể xảy ra.

Từ khóa: Viêm lợi, tổ chức nha chu

1.       Đặt vấn đề

So với tổ chức nha chu ở người trưởng thành, tổ chức nha chu của trẻ em có nhiều điểm khác biệt.

Ở cung răng sữa và hỗn hợp vùng liên kẽ răng được phủ hoàn toàn bởi lợi. Màu đỏ tươi hơn vì được tưới máu nhiều hơn do có nhiều mạch máu và biểu mô ít sừng hoá hơn do đó dễ nhầm lẫn với tình trạng viêm nhẹ. Mô học ít sợi liên kết hơn. Ngoài ra, tình trạng sung huyết tại chỗ đi cùng với quá trình mọc răng sữa có thể làm sưng và tròn các nhú lợi và làm sâu rãnh lợi > 3mm. Lợi trẻ em ít các hạt hơn (hạt lấm tấm da cam) và chỉ xuất hiện sau 2 tuổi, bờ lợi tự do dày và tròn hơn, có thể có dạng viền trắng khi răng đang mọc lên, mật độ mềm hơn vì tổ chức ít dày hơn. Khoảng dây chằng nha chu ở trẻ em lớn hơn người lớn, một phần do lớp cement và lớp xương vỏ mỏng hơn. Dây chằng ở trẻ em ít thành phần sợi hơn và nhiều mạch máu hơn. Xương ổ răng có các khoảng tủy xương rộng hơn, nhiều mạch máu hơn và ít bè xương hơn so với người lớn, các đặc điểm này tăng cường tốc độ tiến triển của bệnh nha chu ở hàm răng sữa. Lớp xê măng mỏng hơn. Do vậy bệnh lý viêm lợi ở trẻ em cũng có nhiều điểm khác biệt so với người trưởng thành. Bệnh nha chu ở trẻ em có thể chia thành hai nhóm bệnh chính : viêm lợi và viêm quanh răng.

2.       Bệnh viêm lợi

2.1. Viêm lợi đơn giản

2.1.1 Viêm lợi khi mọc răng.

Xảy ra khi răng mọc, có tính chất tạm thời. Triệu chứng giảm khi răng mọc được ra, thường gặp vào lúc 6-7 tuổi   khi mọc răng 6 và khi mọc răng 7. Nguyên nhân : chưa rõ, có thể do lợi viền không được bảo vệ khi răng chưa mọc hoàn toàn.

Các yếu tố thuận lợi làm trầm trọng bệnh : tích tụ thức ăn, mảng bám vi khuẩn. Trong một số trường hợp bệnh tiến triển cấp tính và có thể gây viêm quanh thân răng.

2.1.2 Viêm lợi do mảng bám

Do vệ sinh răng miệng không đảm bảo. Tình trạng sức khoẻ của răng và lợi có liên quan rất chặt chẽ với nhau.

2.1.3 Viêm lợi do dị ứng: Bệnh tiến triển theo mùa.

2.1.4. Viêm lợi do sang chấn

Thường gặp do các sang chấn cơ học như xỉa răng bằng tăm hoặc móng tay, nhai phải thức ăn cứng…

2.2. Viêm lợi liên quan đến các bệnh về máu

Tổn thương viêm lợi đơn thuần rất hiếm gặp, thường có viêm nha chu nặng kèm theo ở các bệnh nhân có bệnh bạch cầu cấp.

2.2.1 Giảm bạch cầu trung tính

Thường có tổn thương nha chu nhanh và nặng kèm theo.

2.2.2 Leucemie cấp

Viêm lợi phì đại và chảy máu, lợi không đau, dễ bội nhiễm. Thường gặp tổn thương ở phía vòm miệng và phía lưỡi, trên bề mặt có thể có các vết loét, bắt đầu bằng các điểm hoại tử ở nhú lợi rất nhỏ, trên phủ một lớp giả mạc màu xám. Ngoài ra có thể kèm theo các dấu hiệu toàn thân như: thiếu máu, chảy máu dưới da, loét miệng, tăng tiết nước bọt, lách to.

2.3    . Viêm lợi liên quan đến các bệnh nhiễm trùng

2.3.1. Herpes

·         Viêm lợi miệng Herpes tiên phát

Viêm lợi miệng Herpes cấp là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính gây ra bởi  virus Herpes. Nhiễm Herpes nguyên phát thường gặp nhất ở lứa tuổi từ 2 – 5 tuổi, lứa tuổi lớn hơn cũng có thể gặp.

Lây nhiễm virus qua sự tiếp xúc và thời kì ủ bệnh khoảng 1 tuần. Trẻ thường có các biểu hiện: sốt tăng dần (37,8 – 38,9⁰C), đau đầu, mệt mỏi, đau miệng, khó nuốt nhẹ và có hạnh cổ kèm theo sưng nề lợi viền. Triệu chứng điển hình là các mụn nước ở lợi và các vùng khác như: lưỡi, môi, má và niêm mạc vòm miệng. Các mụn nước có giả mạc mỏng màu xám bao phủ, sẽ tự vỡ sau vài giờ tạo nên các ổ loét màu vàng nhạt và bệnh nhân cảm thấy rất đau, bờ ở loét nề đỏ. Thời kì này kéo dài khoảng 14 ngày và vết loét sẽ lành  mà không hình thành sẹo. Biến chứng viêm não và viêm màng não hiếm gặp. Vị trí hay gặp: lưỡi, môi, má, khẩu cái thậm chí Amydale. Định lượng HSV1 huyết thanh tăng gấp bốn lần.

Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, bệnh sử và nhóm tuổi. Nếu nghi ngờ làm giải phẫu bệnh các mảnh bệnh phẩm từ các mụn nước mới vỡ.

Viêm lợi miệng Herpes cấp không đáp ứng với điều trị tích cực.Trong giai đoạn sốt trẻ nên nghỉ ngơi trên giường và ăn chế độ ăn mềm, đảm bảo cân bằng nước điện giải. Dùng Paracetamol để hạ sốt và dùng Chlorhexidine để tránh nhiễm trùng thứ phát các ổ loét. Ở trẻ lớn cho dùng nước súc miệng Chlorhexidine 0,2{b4f0efd8c881c60736075880b613e269d75c3de1c8821cc3b60020402478951b} 2-3 lần/ngày, với trẻ nhỏ (dưới 6 tuổi) sử dụng Chlorhexidine dạng phun 2 lần/ngày hoặc áp gạc ẩm tẩm Chlorhexidine. Trong các trường hợp nặng, sử dụng Acyclovir toàn thân 200mg x 5 lần/ngày x 5 ngày. Ở trẻ dưới 2 tuổi giảm liều trên còn một nửa. Acyclovir có tác dụng chống Virus Herpes tích cực nhưng không loại trừ được hoàn toàn virus.

·         Herpes môi tái phát

Sau nhiễm Herpes nguyên phát, virus vẫn tồn tại ở dạng bất hoạt trong các tế bào biểu mô của vật chủ, thường nằm trong các hạch thần kinh cảm giác và xuất hiện trở lại dưới dạng nứt kẽ môi đơn giản. Sự tái hoạt động của các virus bất hoạt này (nhiễm thứ phát) xảy ra ở người lớn. Biểu hiện của nhiễm virus Herpes thứ phát thường nhẹ hơn so với nhiễm Herpes nguyên phát, triệu chứng hay gặp là “sưng lạnh” (“cold sore”) ở ranh giới da – niêm mạc của môi. Sưng lạnh có thể điều trị bằng cách bôi kem acyclovir 5{b4f0efd8c881c60736075880b613e269d75c3de1c8821cc3b60020402478951b} (5 lần/ngày trong 5 ngày). Trong giai đoạn tiến triển có thể có đau tại chỗ tổn thương. Dạng tái phát này hay xuất hiện khi có stress hoặc trong các giai đoạn bị suy giảm miễn dịch và tiếp xúc quá mức với ánh sáng.

2.3.2 HIV.

Tổn thương có dạng hoại tử, loét lan rộng và kèm theo các bệnh lý khác.             Thường có các tổn thương kèm theo như Sarcome Kaposi, bạch sản lông.. trên cơ địa suy giảm miễn dịch. Xét nghiệm Elisa (+), đếm T CD4 < 200.

2.3.3. Viêm lợi cấp do tụ cầu.

Lợi đỏ rực cả hai hàm. Trẻ có thể sốt, bỏ ăn, dễ chảy máu.

2.3.4           Viêm lợi đặc hiệu do lao.

Xuất hiện vết loét bờ nham nhở, đáy gồ ghề, xung quanh đỏ thẩm, giả mạc xanh. Chúng xuất hiện trên một nền viêm lợi cấp đơn thuần. Có dấu hiệu nhiễm lao và bệnh cảnh ở cơ quan khác.

2.3.5 Viêm lợi do giang mai

Vết loét ở cổ răng lâu liền, không phá huỷ lan rộng, kết hợp có loét sùi ở môi, lưỡi, vòm miệng có hoại tử. Có triệu chứng của giang mai giai đoạn I và tiền sử da liễu. BW (+), VDRL (+).

2.4. Viêm lợi do dùng thuốc

Thường do dùng các thuốc chống động kinh, ức chế miễn dịch, huyết áp (Phenytoine  > 50{b4f0efd8c881c60736075880b613e269d75c3de1c8821cc3b60020402478951b} ở bệnh nhân dùng thuốc, Cyclosporin: 30{b4f0efd8c881c60736075880b613e269d75c3de1c8821cc3b60020402478951b}, Nifedipine: 10-15{b4f0efd8c881c60736075880b613e269d75c3de1c8821cc3b60020402478951b}.). Cơ chế: chưa rõ, do tăng sinh Collagenne hoặc tích tụ. Triệu chứng xuất hiện sau 2-3 tuần dùng thuốc, tổn thương nặng nhất vào lúc khoảng 18-24 tháng.

Triệu chứng lâm sàng: Phì đại nhú lợi, không đau, thường gặp ở nhóm răng trước, phía tiền đình. Lợi hồng, chắc, không chảy máu, có thể phủ hết cả thân răng. Tổ chức lợi toàn bộ là xơ.  Ảnh hưởng đến ăn nhai, chậm mọc răng, chấn thương mô, viêm nha chu thứ phát và vấn đề thẩm mỷ.

2.5.Viêm lợi loét hoại tử.

Dịch tễ học

                Tuổi mắc bệnh thay đổi theo nhiều nghiên cứu khác nhau. Viêm lợi loét hoại tử (NUG) là một trong các bệnh viêm lợi cấp thường gặp nhất. Ở Mỹ và Châu Âu, NUG gặp ở lứa tuổi từ 16 – 30 với tỉ lệ 0,7 – 7{b4f0efd8c881c60736075880b613e269d75c3de1c8821cc3b60020402478951b}. Ở các nước đang phát triển, NUG thường gặp ở trẻ nhỏ 1 – 2 tuổi vì nhiễm khuẩn có thể tiến triển nhanh chóng gây ra sự phá hủy rộng mô mềm và mô cứng.

Lâm sàng

                NUG đặc trưng bởi tổn thương hoại tử và loét, đầu tiên ở nhú lợi sau đó lan tới lợi viền phía môi và lưỡi. Các vết loét được phủ bởi giả mạc màu vàng nhạt – xám và rất đau khi chạm vào. Lợi viền: loét, đau, chảy máu. Bệnh nhân có thể sốt cao đến 40⁰ . Bệnh nhân có thể thấy mệt mỏi, khó chịu. Bệnh sẽ nặng hơn khi xuất hiện trên một tình trạng viêm lợi đã có trước đó, lợi dễ chảy nhiều máu khi thăm sonde nhẹ nhàng. Việc vệ sinh răng miệng của bệnh nhân thường rất kém. Miệng bệnh nhân rất hôi. Trong NUG ít gặp sốt và phản ứng hạch (lymphadenopathy) hơn viêm lợi miệng Herpes.

                Biểu hiện cấp tính của NUG thường kéo dài khoảng 5 -7 ngày, sau đó chuyển sang giai đoạn mạn tính. Tuy nhiên, sự tái phát các triệu chứng cấp thường xảy ra và nếu chu trình cấp – mạn cứ tiếp tục diễn biến thì viền lợi trở nên tròn. Cuối cùng, quá trình viêm và hoại tử sẽ lan tới mào xương ổ răng và tiếp đó là viêm quanh răng hoại tử dẫn tới tiêu xương và tụt lợi nhanh chóng. Bệnh cũng có thể tiến triển cấp tính hơn nếu điều trị không đầy đủ.

Bệnh nguyên

                Các mảnh vụn lấy từ vùng hoại tử hoặc bề mặt ổ loét cho thấy rất nhiều tế bào chết, các bạch cầu đa nhân và các vi khuẩn thường liên quan với NUG. Vi khuẩn hay gặp: Borrelia vincentii và B.fuisiformis (Spirochette). Các vị khuẩn kị khí Gram âm khác như Porphyromonas gingivalis, Veillonella và Selenomonas cũng được tìm thấy nên người ta cho răng NUG là một tình trạng nhiễm nhiều vi khuẩn kị khí.

                Nguyên nhân virus cũng được đề xuất, chủ yếu do có sự tương đồng giữa NUG với các bệnh do virus đã được biết đến. Tình trạng chỉ gặp NUG ở trẻ em và người trẻ có thể được giải thích do người lớn đã trải qua biến đổi huyết thanh (seroconversion) (do đó có sự miễn dịch) khi bị nhiễm virus có hoặc không có triệu chứng lâm sàng trước đây. Khả năng chuyển từ dạng bất hoạt sang dạng hoạt động là một đặc điểm của virus Herpes. Tranh luận về giả thuyết NUG do virus gây ra vẫn tồn tại mặc dù chưa có virus cụ thể nào được cô lập từ các tổn thương trong miệng.

Các yếu tố nguy cơ

                Vệ sinh răng miệng kém và viêm lợi sẵn có từ trước thể hiện mức độ chăm sóc răng miệng của bệnh nhân. Nhiều người trẻ bị NUG là những người hút thuốc lá rất nhiều. Ảnh hưởng của thuốc lá lên lợi thông qua tác động tại chỗ hoặc do tác dụng co mạch của nicotine làm giảm sức đề kháng của mô và khiến vật chủ dễ nhạy cảm với sự nhiễm các vi khuẩn yếm khí. Ở trẻ nhỏ, hút thuốc lá rõ ràng không phải là yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, ở các nước kém phát triển, trẻ em thường bị nuôi dưỡng kém và yếu nên dễ bị nhiễm trùng. Sự bùng phát NUG ở một nhóm đối tượng trải qua Stress cho thấy trạng thái cảm xúc cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Sự tăng mức độ corticosteroid đáp ứng với sự buồn phiền được coi là cơ chế gây bệnh.

                Chúng ta có thể nhận thấy rằng tất cả các yếu tố nguy cơ đều khởi phát hoặc tiềm tàng một thay đổi cụ thể nào đó trên vật chủ ví dụ như đáp ứng qua trung gian tế bào. Thực tế, các bệnh nhân bị NUG có hoạt động thực bào bị giảm sút và đáp ứng với hóa ứng động của các bạch cầu đa nhân cũng giảm.

Điều trị

                Điều quan trọng khi bắt đầu điều trị là bệnh nhân phải được biết về bản chất của NUG cũng như khả năng tái phát cao của bệnh nếu điều trị không triệt để. Những người hút thuốc phải giảm số lượng thuốc hút hàng ngày. Bệnh nhân nên sử dụng bàn chải mềm.

                Có thể sử dụng nước súc miệng nhưng trong thời gian ngắn từ 7 – 10 ngày. Súc miệng với Chlorhexidine (0,2{b4f0efd8c881c60736075880b613e269d75c3de1c8821cc3b60020402478951b} trong 1 phút) giảm sự hình thành mảng bám, đồng thời sử dụng nước súc miệng có Hydrogen Peroxide (nước oxy già) hoặc Sodium Hydroxyperborate  có tác dụng sinh ra oxy và làm sạch mô hoại tử.

                Ở lần điều trị khởi đầu nên loại bỏ các cặn bẩn, mảng hoại tử bằng phương pháp cơ học. Sử dụng đầu siêu âm có phun nước rất hiệu quả và ít gây khó chịu cho bệnh nhân. Ngoài ra, nếu NUG khu trú ở một phần của miệng, tiến hành gây tê tại chỗ mô mềm để làm sạch tổ chức dưới lợi.

                Trong NUG nặng, sử dụng Metronidazole (200mg x 3 lần/ngày x 3 ngày) giúp làm giảm triệu chứng nhưng bệnh nhân cũng phải được thông báo cần tiếp tục các bước điều trị sau. Đôi khi cần phải phẫu thuật tạo hình lại đường viền lợi.

Chuẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm lợi miệng Herpes cấp. Viêm lợi do Herpes: vết loét thường ở môi và má, tròn và có quầng màu đỏ, gặp ở trẻ chưa đến tuổi đến trường, tiến triển nhanh. Viêm lợi do vi khuẩn Vincent: tiến triển chậm, hay gặp ở trẻ vệ sinh răng miệng kém.

2.6.Viêm lợi mạn tính không đặc hiệu

Thường gặp ở tuổi thiếu niên và tiền thiếu niên, gặp ở tất cả các phần, ít đau, tồn tại lâu. Yếu tố thuận lợi: rối loạn nội tiết ở trẻ gái, vệ sinh răng miệng, chế độ ăn thiếu hoa quả, vitamin.

2.7. Viêm lợi ở tuổi dậy thì

Có tính chất cơ hội, xuất hiện trong giai đoạn dậy thì. Triệu chứng lâm sàng : phì đại nhú lợi, gặp ở phần trước và thường chỉ ở một cung răng, không gặp tổn thương ở mặt trong. Bệnh giảm dần vào lức khoảng 11-17 tuổi, khi tình trạng vệ sinh răng miệng được cải thiện.

2.8. Viêm lợi do thiếu Vitamin C

Triệu chứng lâm sàng: Tổn thương khu trú ở lợi viền và nhú lợi. Đau nhiều, lợi xung huyÕt ph× ®¹i, ®á bÇm và chảy máu tự nhiên do mất đề kháng của hệ thống mao mạch. Nếu kéo dài gây hoại tử. Dạng nặng hiếm gặp ở trẻ em.

2.9. Xơ lợi

Chưa rõ căn nguyên, còn được gọi tên là viêm lợi phù voi hoặc quá sản, di truyền. Mô lợi bình thường khi sinh nhưng khi mọc răng thì lợi phồng lên, nó phủ kín răng vĩnh  viễn làm sai tư thế và di chuyển răng. Bệnh nhân không đau.

Điều trị : phẫu thuật bộc lộ, không còn tái phát khi trưởng thành.

3.       Kết luận

Mặc dù tỉ lệ sâu răng đã giảm ở Anh và các quốc gia Châu Âu khác nhưng tỉ lệ viêm lợi do mảng bám vẫn không giảm trong suốt 20 năm qua. Sự thay đổi về giải phẫu, xảy ra trong suốt quá trình mọc răng, và sự trưởng thành của mô nha chu có thể khiến nhầm lẫn với viêm lợi, co tụt lợi và tiêu xương.Viêm lợi miệng Herpes hay gặp nhất ở trẻ dưới 5 tuổi, ngược lại viêm lợi loét hoại tử thường gặp ở người trưởng thành trẻ. Viêm lợi mạn ở trẻ em thường ổn định, không tiến triển tới viêm quanh răng. Những thay đổi ở lợi cũng có thể xảy ra ở trẻ phải sử dụng thuốc chống động kinh hoặc thuốc sau ghép tạng, trong quá trình chỉnh nha cũng như do tự chấn thương. Các biểu hiện sớm của viêm quanh răng mạn đôi khi thấy ở trẻ vị thành niên và việc điều trị dự phòng ở hàm răng sữa có thể giúp làm giảm sự mất răng về sau. Do vậy việc phát hiện và điều trị sớm các bệnh viêm lợi ở trẻ em là hết sức cần thiết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Nguyễn Thúy Nga (2000). Răng trẻ em. Nhà xuất bản y học thành phố Hồ Chí Minh.

2.       Richard Welbury (2005). Paediatric Dentistry , Third Edition, Oxford University Press.

3.       RALPH E. McDONALD (2000), Dentistry for the Child and Adolescent, Mosby Edition.