| Những ảnh hưởng của nhổ răng hàm nhỏ lên khớp cắn và khớp thái dương hàm |
| Giáo sư, Tiến sỹ, Bác sỹ nội trú Võ Trương Như Ngọc
Bác sỹ nội trú Trần Hương Trà ĐẠI CƯƠNG Trong nhiều trường hợp điều trị chỉnh nha, răng hàm nhỏ có chỉ định nhổ bỏ nhằm giải quyết vấn đề chen chúc răng phía trước, răng cửa ngả ngoài hay mất hài hòa khớp cắn. Quyết định nhổ bỏ các răng cần được dựa trên những thăm khám lâm sàng và phân tích phim X-quang. Việc nhổ bỏ răng và đóng kín khoảng thật sự làm thay đổi sự sắp xếp của các răng cũng như sự lồng múi giữa các núm răng. Do dó, Dawson đã khuyến cáo phải hết sức thận trọng khi quyết định nhổ bỏ răng, đặc biệt là khi các răng phía sau đã có sự ăn khớp ổn định.
Việc nhổ những răng hàm nhỏ còn khoẻ mạnh vẫn là một vấn đề gây tranh cãi. Một số tác giả cho rằng, nhổ răng giúp gia tăng hiệu quả điều trị cũng như duy trì được kết quả đó trong một thời gian dài. Tuy nhiên, một số lại cho rằng, việc mất răng sẽ ảnh hưởng đến khớp cắn và chức năng của khớp thái dương hàm.
1. NHỮNG ẢNH HƯỞNG ĐỐI VỚI CUNG RĂNG Việc nhổ răng có thể ảnh hưởng đến cung hàm ở hai mức độ: (1) Ảnh hưởng đến điểm tiếp xúc giữa các răng. (2) Ảnh hưởng đến hình dạng cung hàm
1.1. Thay đổi điểm tiếp xúc Sự thay đổi này là do việc đóng khoảng nhổ răng đã đưa hai bề mặt không tương đồng về mặt hình thái học tiếp xúc với nhau. Khái niệm về “điểm tiếp xúc” giữa các răng là một khái niệm trên lý thuyết. Trong thực tế lâm sàng, chúng ta thường sử dụng khái niệm “diện tiếp xúc” do những chuyển động sinh lí của răng theo ba chiều không gian làm mòn các mặt bên của răng tạo nên các diện tiếp xúc. Những diện tiếp xúc này thường ở vị trí
Càng về các răng phía sau, diện tiếp xúc càng gần về phía mặt nhai. Do đó, bắt đầu từ mặt xa của răng nanh đến mặt gần của răng hàm lớn thứ hai, các diện tiếp xúc đều nằm ở những độ cao khác nhau. Như vậy, sau khi nhổ các răng tiền hàm, chúng ta sẽ nhận thấy sự mất liên tục về hình thái thân răng. Sự đồng dạng giữa hai mặt bên của hai răng kề nhau đã không còn. Sự biến đổi về hình thái học của các múi răng dừng ở răng hàm nhỏ thứ nhất. Răng này có hình thái gần giống với răng nanh hơn, còn răng hàm nhỏ thứ hai thì có hình thái gần với răng hàm lớn thứ nhất hơn.
Ở hàm dưới, sự khác biệt về hình thái thân răng này, cùng với sự chênh lệch về chiều cao của múi ngoài, gây ra sự không đồng nhất theo chiều đứng của các gờ răng ở khoảng nhổ răng. Điều này thể hiện rõ khi nhổ các răng hàm nhỏ thứ hai. Do đó, độ cao đặc trưng của múi ngoài răng hàm nhỏ thứ nhất làm cho khó có thể đạt được sự tương đồng của các gờ răng ở khoảng nhổ răng cũng như là sự ăn khớp của đỉnh núm răng hàm nhỏ thứ nhất và răng hàm lớn thứ nhất. Diện tiếp xúc giữa răng nanh và răng hàm nhỏ thứ nhất ở 1/3 phía rìa cắn. Điều này khó có thể đạt được khi răng nanh tiếp xúc với răng hàm nhỏ thứ hai. Sau khi nhổ răng, sự khác nhau về hình thái giữa răng hàm nhỏ thứ nhất và răng hàm nhỏ thứ hai, đặc biệt là về độ cong lồi của các mặt bên, sẽ ảnh hưởng đến vị trí của diện tiếp xúc giữa răng nanh và răng hàm nhỏ thứ hai hoặc răng hàm nhỏ thứ nhất và răng hàm lớn thứ nhất. Khi vùng tiếp xúc của các răng gần về phía cổ răng hơn sẽ làm cho rãnh liên răng ở mặt nhai (occlusal embrasure) sâu hơn, làm tăng sự lưu giữ của thức ăn. Nếu vùng tiếp xúc nằm gần về phía mặt nhai hơn thì trong suốt quá trình nhai, sự tác động của các núm răng của hàm đối sẽ làm tăng độ mở của diện tiếp xúc này. Theo Glickman, sự không tương đồng, không liên tục về các diện tiếp xúc của các răng là một trong các yếu tố tăng lưu giữ thức ăn. Thức ăn bị tồn đọng sẽ gây sâu mặt bên và tổn thương vùng nha chu. Thay đổi diện tiếp xúc còn có thể dẫn đến việc mất các điểm tiếp xúc bên khi điều trị không hiệu quả, hoặc khi sự chênh lệch về kích thước răng quá lớn. Do vậy, khi giữ lại răng có kích thước gần xa nhỏ nhất, sự tiếp xúc của các múi răng có thể liên quan đến việc không thể đóng hết các khoảng trống và việc khe thưa vẫn tồn tại. Điều này thường xuyên xảy ra đối với hàm trên khi nhổ các răng hàm nhỏ thứ nhất trong khi răng hàm nhỏ thứ hai có kích thước nhỏ. Răng hàm nhỏ thứ hai thường được coi là răng phát triển về hình thái học, và sự sai khác về kích thước (đặc biệt là kích thước gần xa) là điều quan trọng đối với những răng cuối cùng của nhóm răng đó (răng cửa bên, răng hàm nhỏ thứ hai, răng hàm lớn thứ 3). Ở cung răng trên, răng hàm nhỏ thứ hai thường nhỏ hơn răng hàm nhỏ thứ nhất. Vì vậy, Saatci và Yukai đã so sánh các khả năng nhổ các răng tiền hàm khác nhau ( nhổ các răng 4, nhổ răng 4 trên và răng 5 dưới, nhổ răng 5 trên và răng 4 dưới, nhổ các răng 5). Nhận thấy khi nhổ 4 răng hàm nhỏ thứ nhất thì có sự sai lệch về kích thước răng trầm trọng nhất. Việc đóng các khoảng tạo ra do sự chênh lệch về kích thước răng thường được thực hiện bằng sự di gần của các răng hàm lớn khi sự tiếp xúc giữa cái núm răng cho phép. Điều này đối với sai lệch khớp cắn có xu hướng loại II sã gây mất cân bằng khớp cắn và thường dẫn đến lệch lạc khớp cắn loại II. Khi trong quá trình điều trị cần phải nhổ bỏ các răng tiền hàm, cần phải có những điều trị phòng ngừa cần thiết để tránh hay giảm bớt những hậu quả do việc nhổ răng gây ra. Gần đây, mặc cho những tiến bộ mới đạt được của những chất dán dính nha khoa, thì việc làm thay đổi hình thái hay vị trí các diện tiếp xúc bằng việc dùng sứ hay composit ở những vùng chịu lực cắn quan trọng vẫn là điều không thể. Để giảm bớt nguy cơ sâu răng, cần xem xét đến những liệu pháp Varnish Fluor ở những mặt bên của răng bị lộ ra sau khi nhổ răng. Trong những trường hợp nhổ răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới, có thể hạ thấp bớt chiều cao của múi ngoài răng hàm nhỏ thứ nhất bằng việc mài bớt men ở đỉnh múi sau khi kiểm tra khớp cắn. Điều này cho phép căn chỉnh các gờ bên của răng hàm nhỏ thứ nhất và răng hàm lớn thứ nhất để đạt được điểm tiếp khớp ở múi ngoài của những răng này. Hơn nữa, việc đỉnh múi của răng hàm lớn thứ nhất hơi lệch xa, cần thiết cho việc điều chỉnh song song của chân răng, cũng quan trọng đối với việc dàn đều các bờ viền răng. Ngược lại, nếu điều trị không đạt được sự song song đầy đủ, hay không kiểm soát được trục của răng hàm nhỏ thứ nhất và răng hàm lớn thứ nhất sẽ dẫn đến việc lệch các gờ răng và không có điểm tiếp xúc ở múi gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất.
1.2. Thay đổi hình dạng cung hàm và dẫn đến sự chen chúc vùng răng trước Việc nhổ các răng tiền hàm thường được chỉ định trong điều trị cho các lệch lạc, chen chúc vùng răng trước nhằm đạt được sự dàn đều các răng ổn định một cách tối đa trong khi tránh hoặc giảm tối đa sự mở rộng của cung răng. Nhưng nhiều nghiên cứu khác nhau về sự ổn định kết quả sau điều trị chỉnh nha đã cho thấy rằng: kể cả nhổ răng hàm nhỏ, chen chúc vẫn có khả năng tái phát sau khi quá trình điều trị duy trì kết thúc. Sự tái phát này, một phần có thể là do sự thay đổi hình dạng của cung hàm trong quá trình điều trị tích cực cũng như những thay đổi về độ dài, độ rộng của cung hàm sau quá trình điều trị, hoặc có thể là do sự lão hóa của mặt đi cùng với những thay đổi về kết cấu răng-mặt (Cretot) và mô mềm (Behrents). Tôn trọng hình dạng cung hàm, sự ổn định về kích thước của cung hàm (giữa hai răng nanh và giữa hai răng hàm) luôn được coi như một yếu tố cần thiết cho sự ổn định của điều trị trong bất cứ một điều trị chỉnh nha nào. Khoảng cách giữa hai răng nanh bình thường ổn định khi không có điều trị chỉnh nha, tuy nhiên đôi khi lại có thể bị thay đổi cả trong và sau quá trình điều trị chỉnh nha, kể cả ở những trường hợp có nhổ răng tiền hàm. Do đó, nghiên cứu 10 năm sau quá trình điều trị duy trì, 65 trường hợp được điều trị bằng nhổ bốn răng hàm nhỏ thứ nhất, Little và cộng sự đã quan sát thấy có sự suy giảm về độ dài và độ rộng của cung hàm, cũng như tăng sự chen chúc. Tương tự, Shield và cộng sự cũng nghiên cứu, 10 năm sau điều trì duy trì, trên 54 bệnh nhân điều trị bằng nhổ răng hàm nhỏ thứ nhất, các tác giả nhận thấy sự dàn đều của các răng cửa dưới vẫn không thể dự đoán được và hoàn toàn không phụ thuộc vào sự tăng trưởng của mặt hay độ nghiêng ban đầu của các răng cửa hàm trên và hàm dưới. Hai nghiên cứu này đã chỉ ra việc nhổ các răng tiền hàm cũng không thể tránh được việc các răng cửa hàm dưới không dàn đều hay sự chen chúc tái phát liên quan đến sự giảm chiều dài cung hàm sau điều trị, mà sự suy giảm này không thể phục hồi được trong các trường hợp có nhổ răng tiền hàm. Gardner và Chaconas đã so sánh những bệnh nhân được điều trị có nhổ răng và không nhổ răng tiền hàm về sự thay đổi kích thước ngang của cung hàm. Họ đã chỉ ra rằng: – Kích thước giữa hai răng nanh có xu hướng trở lại kích thước ban đầu trong cả hai loại điều trị. – Ở những bệnh nhân điều trị không có nhổ răng, khoảng cách giữa hai răng tiền hàm thứ hai tăng trong suốt quá trình điều trị và giảm sau quá trình điều trị. Ở những bệnh nhân có nhổ răng, khoảng cách này giảm cả trong và sau quá trình điều trị. – Với cả hai loại điều trị, kích thước ngang của cung hàm giảm sau điều trị. Các nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra việc nhổ răng có ảnh hưởng rất ít đến kích thước giữa hai răng nanh. Bascou-Lage quan sát trên 87 bệnh nhân có nhổ răng tiền hàm thấy không tránh được sự giảm khoảng cách giữa hai răng nanh trong quá trình điều trị. Sau quá trình điều trị duy trì, khoảng cách này có xu hướng suy giảm. Tác giả nhận thấy có sự sai khác rất ít về khoảng cách giữa hai răng nanh giữa điều trị có nhổ răng và điều trị không nhổ răng. Trong những điều trị phải nong rộng hàm, không nhổ răng, sự gia tăng kích thước giữa hai răng nanh là rất quan trọng, đặc biệt là với hàm dưới. Kích thước này có xu hướng giảm ở cuối quá trình điều trị, làm gia tăng khả năng chen chúc tái phát, điều này còn quan trọng hơn cả sự nong rộng hàm trước đó. Bishara đã tiến hành nghiên cứu trên 91 trường hợp có sai lệch khớp cắn loại hai, tiểu loại 1, trong đó 46 bệnh nhân được điều trị nhổ răng và 45 bệnh nhân không nhổ răng. Ông đã tiến hành quan sát trong vòng 3 năm sau điều trị tích cực.Theo tác giả này, việc nhổ răng làm cho đáp ứng của chiều dài cung rang so với kích thước của răng tốt hơn mà không ảnh hưởng đến kích thước giữa hai răng nanh cũng như chiều dài cung hàm sau điều trị. Những nghiên cứu với các kế hoạch điều trị chỉnh nha khác nhau, nhổ răng hoặc không, thường dẫn đến sự giảm nhẹ khoảng cách giữa hai răng nanh ở cuối quá trình điều trị. Trong trường hợp có chen chúc răng, các răng có xu hướng quay về vị trí ban đầu sau điều trị chỉnh nha. Vì vậy, nên kéo dài quá trình điều trị duy trì để cho phép tái lập sự ổn định mô. Do vậy, trong điều trị có nhổ răng tiền hàm, De La Cruz quan sát thấy cung hàm có xu hướng quay trở về hình dạng ban đầu sau quá trình điều trị duy trì. Ông còn chỉ rõ thêm rằng, nếu có sự thay đổi đáng kể về hình dạng cung hàm trong việc điều trị khớp cắn loại II thì sau quá trình điều trị duy trì, không có sự khác biệt nào về số thay đổi giữa hai nhóm khớp cắn loại I và loại II. Miyazaki và cộng sự, đã chỉ ra rằng, sự tái phát của chen chúc vùng răng trước thường gặp ở những bệnh nhân ở độ tuổi đang tăng trưởng hơn là ở độ tuổi trưởng thành. Để giải quyết vấn đề chen chúc vùng răng trước mà không cần đến điều trị chỉnh nha hoặc làm tăng sự ổn định của kết quả điều trị, một số tác giả đã đưa ra phương pháp nhổ răng sớm có hướng dẫn nhằm đạt được sự dàn đều răng một các tự phát. Yoshihara đã nghiên cứu 32 đối tượng có khớp cắn loại 1, được nhổ răng có hướng dẫn (nhổ răng nanh sữa và răng hàm nhỏ thứ nhất vĩnh viễn) và không điều trị chỉnh nha. Tác giả nhận thấy sự điều chỉnh các lệch lạc thu được chỉ với nhổ răng có hướng dẫn thì cần có điều trị chỉnh nha sau này để cải thiện và duy trì kết quả điều trị. Kết quả này là phù hợp với những số liệu lâm sàng thông thường. Persson và cộng sự, đã nghiên cứu trên 44 bệnh nhân điều trị nhổ răng có hướng dẫn, và thấy rằng hiệu quả của điều trị các lệch lạc chỉ với nhổ răng có hướng dẫn cũng giống như điều trị có nhổ răng trong điều trị chỉnh nha. Nhưng dù sao, trong nghiên cứu kéo dài đã cho thấy sự nhiều ca tái phát. Chất lượng và sự ổn định của kết quả điều trị đạt được liên quan đến chất lượng của điều trị chỉnh nha cuối cùng. Từ các nghiên cứu khác nhau, chúng ta có thể kết luận rằng: Trong những trường hợp mà sự lệch lạc trầm trọng, việc nhổ răng là cần thiết nhưng không đủ để giải quyết vấn đề chen chúc đó, mà cần kèm theo một quá trình điều trị tích cực cũng như là quá trình điều trị duy trì đủ lâu để có thể giảm nguy cơ tái phát. Những thay đổi kích thước cung hàm sau điều trị thì có vẻ ít bị ảnh hưởng bởi kế hoạch điều trị có nhổ răng hay không nhổ răng.
2. TÁC ĐỘNG ĐỐI VỚI KHỚP CẮN Kết thúc quá trình điều trị chỉnh nha, cần phải cố đạt được sự ổn định của khớp cắn để đạt được lưu giữ tự nhiên. Theo Philipes thì sự tiếp khớp của các múi chính là hệ thống lưu giữ tự nhiên xảy ra bất cứ khi nào có sự tiếp xúc giữa các răng. Bất cứ sự thiếu tiếp xúc giữa các răng nào cũng là một yếu tố gây nên sự bất ổn định và tái phát sau điều trị. Sự ổn định của điều trị do đó thường được thuận lợi bởi sự tương hợp về hình thể mô học của bề mặt khớp cắn đối diện. Các vị trí sinh lý của khớp cắn cần được thiết lập với sự phân bố lực đồng đều trên cung hàm. Sự phân phối lực đồng đều cho phép hoạt động của hệ thống cơ được cân bằng. Sự gia tăng của lực cắn tác động phụ thuộc vào số lượng và sự phân bố của các điểm tiếp khớp. Với bệnh nhân trong giai đoạn phát triển, những lực tác động quan trọng và sự hoạt động cơ đồng đều giúp khớp cắn ổn định và hỗ trợ sự phát triển hài hòa sau này. Khi điều trị bằng việc nhổ răng tiền hàm, điều quan trọng là phải quan sát được tác động cuối cùng của việc nhổ răng lên sự tái sắp xếp các điểm tiếp xúc giữa các răng và các tiêu chuẩn của khớp cắn ổn định được mô tả bởi Andrew.
Điều gì đã xảy ra đối với khớp cắn khi điều trị chỉnh nha có nhổ các răng tiền hàm? Trong trường hợp nhổ bốn răng tiền hàm thứ nhất hoặc bốn răng hàm nhỏ thứ hai thì các tiếp xúc núm-hố và núm-rãnh của toàn cung hàm được bảo toàn. Do đó theo Slaviceck, việc giữ lại răng hàm nhỏ thứ nhất là rất quan trọng. Vai trò bảo vệ của răng nanh rất quan trọng đối với chuyển động của xương hàm dưới. Sau khi nhổ răng tiền hàm thứ nhất, quá trình mòn răng tự nhiên hay mòn răng cận chức năng (như tật nghiến răng) của răng nanh có thể dẫn đến việc hướng dẫn bên được thực hiện bởi răng hàm nhỏ thứ hai.Trong thực tế hướng của múi ngoài của răng hàm nhỏ thứ hai rất khác với răng nanh và răng hàm nhỏ thứ nhất. Sự khác nhau về hình thái này, theo Slaviceck gây ra vấn đề với hệ thống nhai do xuất hiện các điểm chạm ở vùng răng sau trong chuyển động sang bên của xương hàm dưới. Tuy khái niệm về khớp cắn dựa trên khái niệm về chu trình nhai làm cho vai trò bảo vệ của răng nanh trở nên quan trọng, nhưng chúng lại không chịu trách nhiệm trong việc hướng dẫn các răng phía sau (bao gồm các răng tiền hàm và răng hàm). Vì vậy, theo Laurrel và LeGall giải thích: bắt đầu của chu trình nhai từ vị trí múi chạm múi (đầu chạm đầu) đến vị trí lồng múi tối đa là chuyển động hướng tâm dưới sự hướng dẫn của sườn gần múi ngoài răng hàm lớn trên và răng hàm nhỏ trên và mặt khẩu cái của răng nanh. Sự hướng dẫn của khởi đầu chu trình nhai này được thiết lập trên các sườn thường được gọi là sườn làm việc theo hướng ngược lại. Theo Slaviceck, răng hàm nhỏ thứ nhất có vai trò điều chỉnh tự nhiên chuyển động lùi xương hàm dưới. Ông cho rằng chức năng này có tác dụng giúp thích nghi của chu trình nha trong 5-6 năm sau pha điều trị chỉnh nha. Trong chuyển động há miệng, từ vị trí lồng múi tối đa, hàm dưới chuyển động trượt dọc theo các răng đến vị trí lùi phía sau. Việc hướng dẫn này thực hiện bởi răng hàm nhỏ thứ nhất. Khi nhổ răng hàm nhỏ thứ nhất, việc hướng dẫn này bị lùi ra phía sau. Tuy nhiên việc khác nhau về hình thái khiến răng hàm nhỏ thứ hai, không có chiều cao múi ngoài bằng răng hàm nhỏ thứ nhất, khiến nó không thể thực hiện chức năng hướng dẫn này được. Điều này có thể dẫn đến sang chấn khớp cắn. Theo Schudy, cũng được dẫn chứng bởi Planche, hướng sự lựa chọn của mình vào việc nhổ răng hàm nhỏ thứ hai. Ông cho rằng khớp cắn sẽ được ổn định hơn trong những trường hợp này bởi: – Múi ngoài của răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên tương hợp với sườn gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và tạo ra sự ổn định khớp cắn.
– Thêm vào đó, Khi nhổ răng hàm nhỏ thứ hai, chuyển động của răng nanh ít quan trọng hơn và do đó sự ổn định được tăng lên – Khi nhổ răng hàm nhỏ thứ nhất hàm dưới, có thể dẫn đến việc di xa của đỉnh múi răng nanh hàm dưới, do đó kho có thể đau chân răng về trung tâm xương hàm. – Răng nanh dưới thường ở vị trí ngả trong hơn, làm cho rănh nanh trên sẽ tiếp xúc với mặt ngoài thay vì đỉnh múi của răng nanh dưới. Mặt khác, nhiều tác giả cho rằng, vị trí cắn tốt của răng hàm là điều kiện tiên quyết cho sự ổn định của khớp cắn. Theo quan điểm này thì thường có xu hướng nhổ răng hàm nhỏ thứ nhất. Tác giả này thường quan sát thấy sự di gần của các răng hàm lớn khi nhổ răng hàm nhỏ thứ hai. Shearn và Wood khi nghiên cứu 73 trường hợp có nhổ răng hàm nhỏ thứ nhất hoặc răng hàm nhỏ thứ hai, thường thấy sự di gần của các răng hàm hơn là được di chuyển một cách chính xác trong nhổ răng hàm nhỏ thứ hai. Hơn nữa còn thấy mất điểm tiếp khớp ở múi gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới do: – Chiều cao đặc trưng múi ngoài răng hàm nhỏ thứ nhất – Khó tạo ra sự song song giữa các trục răng, dẫn đến việc di gần của đỉnh múi răng hàm. Thêm vào đó, theo Ricketts, việc lựa chọn nên là nhổ răng hàm nhỏ thứ nhất, vì khi nhổ răng hàm nhỏ thứ hai, hình thái của răng hàm nhỏ thứ nhất khiến nó khó tiếp khớp với răng hàm lớn thứ nhất. Trên mặt phẳng đứng dọc, theo đường cong Spee, việc nhổ răng hàm nhỏ thứ nhất sẽ dễ để xếp đều các răng trên đường cong này so với khi nhổ răng hàm nhỏ thứ hai. Dựa trên loại sai lệch khớp cắn và giai đoạn phát triển của mỗi bệnh nhân mà có sự lựa chọn nhổ răng khác nhau. Bởi vì bệnh nhân sẽ có những đáp ứng rất riêng đối với mỗi điều trị và chúng ta sẽ đạt được những khớp cắn khác nhau đối với việc nhổ các răng tiền hàm khác nhau.
Trường hợp nhổ các răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên: Lejoyeux đã nghiên cứu trên những bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại II cần được điều trị. Với loại khớp cắn này, giá trị của múi ngoài của răng hàm nhỏ thứ nhất hàm dưới khiễn cho chúng ta cần phải chỉnh sửa, mài bớt men ở gờ hố răng hàm nhỏ thứ hai hàm trên. Khi sắp thẳng răng hàm lớn, sự tiếp xúc ba điểm giữa múi và hố được thay bằng tiếp xúc hai điểm giữa múi và rãnh hay gờ hố. Trong những điều trị này, nha sĩ cần tránh tạo sự xoay xa ngoài của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (sự xoay này thường được dùng khi nhổ răng cả 2 bên hàm trên), nhằm có thể đạt được tiếp xúc giữa múi xa trong của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và hố gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.
Trường hợp nhổ răng phối hợp giữa răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên và răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới. Khớp cắn đạt được sau điều trị sẽ là tương quan răng hàm lớn và răng nanh loại I. Chúng ta sẽ có được tiếp xúc giữa múi – hố trung tâm và múi – rãnh. Sự bất tương xứng của các marginal crest hàm dưới có thể dẫn đến sự mất ổn định của các tiếp xúc múi – rãnh. Để bảo toàn sự ổn định, sự tiếp khớp ở trạng thái tĩnh và trạng thái động đạt được sau điều trị cần ở trạng thái cân bằng giữa các trương lực cơ khác nhau của môi, lưỡi và má. Nha sĩ cần luôn giữ sự cẩn trọng đối với sự ổn định của tương quan khớp cắn sau điều trị bởi vì với một sự nhận thức đầy đủ về các Recepteur cơ học cũng có thể cho ta dự đoán được rằng, một thay đổi rất ít về tiếp xúc răng – răng cũng có thể dẫn đến những vấn đề về thần kinh cơ.
3. TÁC ĐỘNG LÊN KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM Các nha sĩ đa số thường điều trị các bệnh nhân trẻ tuổi, đang trong giai đoạn phát triển. Đây là những bệnh nhân có nguy cơ cao vì trong suốt giai đoạn này, khớp cắn ở trạng thái không ổn định và phát triển không ngừng. Chúng ta hoàn toàn có thể boăn khoăn về tính an toàn của điều trị với nhổ răng tiền hàm trong suốt giai đoạn khớp cắn không ổn định này. Người ta đã thừa nhận các rối loạn chức năng khớp thái dương hàm (TMD) là một bệnh đa căn nguyên (do phối hợp nhiều nguyên nhân khác nhau). Trong suốt quá trình chỉnh nha, ngoài các tiếp xúc cắn, việc tiếp xúc của bên không làm việc trong chuyển động hàm sang bên (kể cả từ khớp cắn trung tâm hay khớp cắn lồng múi tối đa) có thể làm thay đổi của vị trí xương hàm dưới hoặc thay đổi kích thước dọc. Việc tìm trong y văn xem liệu những điều trị có nhổ răng có gây ra rối loạn khớp thái dương hàm nhiều hơn những điều trị không có nhổ răng là một điều thú vị.
3.1. Thay đổi kích thước dọc Một số tác giả cho rằng, khi nhổ bốn răng hàm nhỏ thứ nhất, sự di gần của các răng sau làm giảm kích thước dọc, là một nguyên nhân gây rối loạn chức năng khớp thái dương hàm (TMD).
Kocadereli đã nghiên cứu so sánh 40 bệnh nhân có khớp cắn loại I không phải nhổ răng khi điều trị và 40 bệnh nhân khác cũng có khớp cắn loại I nhưng có nhổ răng trong quá trình điều trị. Ông không quan sát thấy bất cứ sự suy giảm kích thước dọc nào và không thấy có sự khác biệt đáng kể về sự thay đổi kích thước dọc giữa hai nhóm điều trị này. Một kết luận tương tự cũng đã được đưa ra bởi Staggers khi điều trị 83 bệnh nhân khớp cắn loại I, trong đó 45 bệnh nhân được điều trị không nhổ răng tiền hàm và 38 bệnh nhân có nhổ răng tiền hàm. Taner- Sarisoy và Darendeliler giải thích rằng, trong trường hợp nhổ răng tiền hàm để điều trị chen chúc phía trước, mục tiêu của việc neo chặn là duy trì vị trí các răng sau. Với sự neo chặn này, việc di gần của các răng hàm là không có hoặc rất ít. Khi khoảng nhổ răng dùng đề điều chỉnh vị trí tương quan giữa các răng hàm thì sự di gần các răng hàm này không nhất thiết phải kèm theo sự mất kích thước dọc. Bởi vì các di chuyển trong chỉnh nha chủ yếu là làm trồi răng, điều này có thể duy trì hoặc tăng nhẹ kích thước dọc. Một nghiên cứu của Cusimano và đồng nghiệp cũng quan sát thấy hiện tượng trồi răng hàm liên quan đến điều trị có nhổ răng tiền hàm. Họ cho rằng việc trồi răng này một phần là do điều trị và một phần là do sự phát triển. Kích thước dọc do kiểu sọ mặt của bệnh nhân thường được cho là nguyên nhân chính. Một số nghiên cứu đã chỉ ra hai trường hợp: Những điều trị có nhổ răng tiền hàm cho những bệnh nhân có góc xương hàm dưới lớn, thấy có sự tăng nhẹ của kích thước dọc. Những điều trị nhổ răng tiền hàm cho bệnh nhân có góc hàm dưới nhỏ, chúng ta quan sát thấy kích thước dọc có sự giảm nhẹ hoặc giữ nguyên. Chúng ta đã nhận thấy, trong một số điều trị, thường có sự nghiêng về phía môi của chân răng lớn hoặc sự ngả lưỡi lớn ở vùng răng bên. Sự ngả này trong điều trị thường dẫn đến việc mất kích thước dọc và rối loạn khớp thái dương hàm. Việc theo dõi kiểu tăng trưởng, kiểm soát hướng của lực tác động và sự tăng trưởng của kích thước dọc là rất quan trọng trong pha điều trị tích cực.
3.2 Sự thay đổi của vị trí lồi cầu: Với một số tác giả, việc nhổ răng tiền hàm có thể góp phần gây rối loạn khớp thái dương hàm do thay đổi vị trí xương hàm dưới, mà đôi khi có thể dẫn tới chuyển động ra trước của đĩa đệm.
Theo Witzig và Spahl, việc chỉnh nha có nhổ răng tiền hàm, có thể gây di chuyển xương hàm dưới và do đó lồi cầu ở vị trí lùi sau hơn. Vị trí này có thể là khởi đầu cho rối loạn chức năng khớp thái dương hàm. Việc kiểm soát sự thụt vào của răng cửa hàm trên, tránh ngả lưỡi quá mức là rất quan trọng để tránh cho hàm dưới ở vị trí lùi sau quá mức. Việc này thấy rõ khi nhổ răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên, khi sự ngả lưỡi của răng hàm dưới có thể làm nặng hơn ảnh hưởng của sự khóa của xương hàm dưới. Dù sao đi nữa, Gianelly đã nghiên cứu vị trí của lồi cầu trên phim Tomography TMJ trong hai loại nghiên cứu: Đầu tiên ông so sánh vị trí lồi cầu của 27 trường hợp chỉnh nha có nhổ bốn răng hàm nhỏ thứ nhất, với 30 trường hợp chưa có điều trị chỉnh nha. Trong nghiên cứu thứ 2, so sánh được thực hiện giữa nhóm chứng gồm 17 trường hợp với một nhóm có điều trị chỉnh nha với nhổ các răng tiền hàm hàm trên. Trong hai trường hợp này tác giả không quan sát được sự khác biệt đáng kể nào giữa các nhóm có nhổ răng (2 hoặc 4 răng) và nhóm chứng. Nhưng cần phải chú ý rằng, nghiên cứu thứ hai đã bị Orthlieb đánh giá rằng cỡ mẫu là không đủ lớn (17 ca) và sự phân bố lứa tuổi là từ 1 – 53 tuổi. Các tác giả nghi ngờ kết luận của nghiên cứu này và cho rằng, sự đáp ứng của khớp thái dương hàm ở một đứa trẻ 11 tuổi thì đương nhiên là khác so với một người lớn 53 tuổi. Các quan sát về sau lại không thể thực hiện được trên nghiên cứu thứ nhất (với mức độ phân bố tuổi là từ 11- 18 tuổi). Các vấn đề cốt yếu của các nghiên cứu đều có vẻ kết luận là có rất ít hoăc không có liên hệ giữa bất thường của khớp thái dương hàm và điều trị chỉnh nha có nhổ răng tiền hàm. Do đó, McLaughlin và Benet đã tổng kết y văn và đưa tới kết luận rằng: tần số của rối loạn TMJ không cao hơn ở những nhóm điều trị có nhổ răng hay không với những nhóm chứng không điều trị. Tuy nhiên, Orthlieb và đồng nghiệp đã có nghiên cứu sâu về những bài viết khác nhau liên quan đến điều trị chỉnh nha (có nhổ răng hay không). Qua phân tích của họ, có một số lượng lớn các bài báo bị nghi ngờ bởi cỡ mẫu nghiên cứu, do các cách chọn mẫu hoặc thời gian nghiên cứu ngắn nên không có sự khác biệt đáng kể. Với các tác giả này, đầu tiên cần phân biệt các rối loạn chức năng hệ thống nhai nguyên phát (do bất thường về mặt giải phẫu và chức năng) với rối loạn khớp thái dương hàm thứ phát (sang chấn, bệnh hiếm gặp…). Những tác giả này đã cho rằng chính những suy nghĩ rằng điều trị chỉnh nha không ảnh hưởng đến chức năng hệ thống nhai là một suy nghĩ nguy hiểm. Điều trị chỉnh nha không được ảnh hưởng, giới hạn thẩm mỹ trong dàn đều các răng vùng trước mà vẫn phải đảm bảo chức năng của vùng răng sau. Cuối cùng, với hầu hết các tác giả, khái niệm “bệnh nhân có nguy cơ cao “ thường quan trọng hơn việc có nhổ răng trong điều trị hay không. Và việc quan trọng là sự đánh giá đầy đủ trước điều trị hay tìm kiếm những nguy cơ dẫn đến rối loạn khớp thái dương hàm trên bệnh nhân.
KẾT LUẬN Theo các y văn, một điều trị hoàn hảo với việc nhổ các răng hàm nhỏ, nếu được theo dõi và kiểm soát chặt chẽ không hề gây ra nhiều vấn đề hơn so với việc điều trị mà không nhổ răng. Gần đây, một số tác giả nâng cao vấn đề đạo đức nghề nghiệp trong việc nhổ những răng lành trong quá trình điều trị chỉnh nha, việc quyết định phương thức điều trị luôn phải dựa trên sự thận trọng như trong câu “trước nhất là không làm điều gì có hại”. Điều quan trọng cho các nha sĩ luôn tự nhủ rằng, dù thế nào, việc bỏ đi một tổ chức răng lành chỉ được thực hiện trong những trường hợp điều trị được kiểm soát và theo dõi chặt chẽ, và sau quá trình phân tích trước điều trị một cách đẩy đủ về khớp thái dương hàm cũng như những yếu tố sinh lí trên những bệnh nhân trẻ tuổi. |
